DOMICILIACIÓN BANCARIA		

                 I.R.P.F.					 Fraccionamiento a cta. IRPF                
                 I.V.A.                  			 IRPF,dos plazos(decl.automáticas)
 DEVOLUCIÓN DE   Sociedades     	    PAGO DE 		 IRPF, 100%(decl.automáticas)
   IMPUESTOS     Gasóleo Agrícola o   IMPUESTOS 		 IRPF., 2º plazo
			   Profesional					 Patrimonio, 2º  plazo
                 Otros					 Patrimonio, dos plazos
							      	 Patrimonio, un plazo 100 %                 

Marque con “X” la casilla correspondiente al impuesto cuya devolución / pago solicita. Si se trata de la misma cuenta bancaria para dos impuestos, señale “X” en ambas.

SOLICITANTE		
 Apellidos y nombre (o Razón Social)

	N.I.F
	
Dirección  (Nombre de la calle, plaza,avda....)

	Número,Escalera,Piso,,Puerta	Teléfono	
Código Postal

	 Localidad	Provincia

CUENTA BANCARIA		
 Titular de la cuenta   (Debe coincidir con el nombre y dos apellidos o razón social del solicitante)

	
 CODIGO CUENTA CORRIENTE (IBAN) 	                  Consigne los datos completos de la cuenta bancaria

E	
S	

	

	

	

	

	

	

	

	

CERTIFICACIÓN  BANCARIA		

	
D/Dña.  ..........................................................................................................................................    .....................................................
                                                                                      (Nombre y dos apellidos)                                                                                                     (Cargo o empleo)

y D/Dña.  ........................................................................................................................................    .....................................................
                                                                                      (Nombre y dos apellidos)                                                                                                     (Cargo o empleo)

apoderados del Banco  ........................................................................................................................................    CERTIFICAN : 
                                                                                                     (Denominación de la Entidad bancaria) 

Que existe  una  cuenta abierta  con los datos  reseñados en el  apartado de  “cuenta bancaria”  precedente  y  para  que  conste   

a efectos de domiciliación de las devoluciones de impuestos que deba hacer la Hacienda Tributaria de Navarra a

D.  .....................................................................................................................................................................................................
                                                                                                 (Nombre o razón social del solicitante)

expiden la presente certificación en ........................................................,  a  ....................................................................................
                                                                                                       (Lugar)                                                                                                      (Fecha)

(Esta certificación debe llevar la firma o firmas de los apoderados y el sello de la Entidad bancaria)	

D.  ............................................................................................................................................................................, en  nombre  
                                                                                      (Nombre del  solicitante o persona que lo representa)                                                                                          

de (1) ............................................................................................................................solicita que los pagos por devolución de

impuestos que se expidan a su favor sean abonados a la cuenta reseñada en el apartado “cuenta bancaria”.

............................................. , a ......... de ....................................... de ........
(Firma del solicitante) (2)

(1) Indique si actúa en nombre propio o la persona o entidad que representa
(2) En caso de personas jurídicas, debe figurar, además, el sello de la empresa

“De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, queda usted informado y consiente de forma expresa e inequívoca, mediante la presentación de este formulario, a la incorporación de sus datos personales, a los ficheros de datos existentes en la Hacienda Tributaria de Navarra (Av. Carlos III, 4), cuya finalidad es la gestión, liquidación y recaudación de los diferentes tributos competencia de la Comunidad Foral de Navarra.”